Dr. Atilla AYRAL | OSTEOPOROZ TANI VE TEDAVİSİ

Halk arasında kemik erimesi olarak da bilinen osteoporoz; düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro yapısında bozulma sonucunda, kemik kırılganlığına yatkınlık ve kemik kırık riskinde artış ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.

Osteoporoz aslında ‘’sessiz bir hastalık’’ tır. Osteoporozu olan bir hastada hiç semptom görülmemesi ve ancak kırık oluştuktan sonra hastalığın fark edilmesi sessiz hastalık teriminin kullanılmasına neden olmuştur.

Osteoporozda kemik kütlesi ve kalitesi önemlidir. Kemik kalitesinde yetersizliğe yol açan en önemli neden ileri yaştır. Yaş ile birlikte kemik kalitesi ve kütlesi de etkilenmektedir.

Osteoporoz kemiğin trabeküllerinin incelmesi sonucu porositesinin(gözeneğinin) artışıdır. Yukarıdaki resimde soldaki genç bireyin kemiği ortada alt yuvarlakta gösterilen normal gözenekli kemiktir. Sağdaki osteoporotik bireyin kemik yapısı ise yukarıdaki şekilde görülen micro yapısı bozukmuş kemiktir. Alttaki resimde normal ve osteoporotik kalça kemiğinden alınan kesitler görülmektedir.

OSTEOPOROZUN SIKLIĞI NEDİR?

50 yaş üstü her 3 kadından birinde ve her 8 erkekten birinde osteoporoz gelişmektedir. 70 yaş civarında bu fark azalmaktadır.

NORMALDE KEMİĞİN YAPISI NASILDIR ?

Kemik % 35 organik ve % 65 inorganik kısımdan oluşur. Organik kısmı temel yapı taşı olan protein ve kemik yapım ve yıkımını yapan hücrelerden oluşur. İnorganik kısmı ise kalsiyumun içinde bulunduğu kalsiyum-hidroksi apatit oluşturur.

Kemiklerin genetik olarak kodlanmış olan biçimlerini alma sürecine modelizasyon, erişkinlik boyunca görülen ve birbirini izleyen yapım/yıkım sürecine de remodelizasyon adı verilir. Normalde, vücuttaki tüm kemikler sürekli bir yapım-yıkım durumundadırlar.

Kemiğin yapım ve yıkım süreci kortikal kemikte 100 gün, trabeküler kemikte 200 gündür. Yani kemik doku dinamik bir yapıdır.Tüm iskeletin dönüşüm hızı % 10/ yıldır, bir yılda tüm vücut kemiğinin onda biri yeniden yapılır.

İnsan yaşamı boyunca ortalama 35 yaşına kadar kemikte yapım yıkımdan daha fazla, 35 yaşından sonra ise yıkım yapımdan fazla olur. Tepe kemik kütlesi 35 yaş civarında maximum seviyesindedir.

Şekilde görüldüğü gibi ortalama 35 yaşından sonra kemik kütlesi azalmakta ve kemik kırık eşiği geçildikten sonra kırık oluşma ihtimali artmaktadır. Kadınlarda östrojen seviyesinin hızla azaldığı menapozun ilk 5 yılında kemik kaybı oldukça fazladır.Bu oran her yıl için %3 gibi oldukça fazladır.

OSTEOPOROZ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR ?

İleri yaş,kadın cinsiyet,
45 yaş altı doğal ya da cerrahi menapoz,
Beyaz ırk, ufak tefek zayıf yapı,
Ailede osteoporoz veya kırık öyküsü,
Erkek veya kadında sex hormon eksikliği,
50 yaşından sonra düşük travma sonrası kırık öyküsü,
Kalsiyumdan fakir beslenme,yetersiz vit-D,
Aşırı tuz ve protein alımı,
Sigara, alkol, aşırı kahve tüketimi,
Düzenli egzersiz yapılmaması,immobilite,
Kemik yıkımını hızlandıran ilaçlar,
Kemiği etkileyen bazı hastalıklar (romatizmal has,troid has,hiperparatroidizm v.b)

Yukarıdaki faktörlerden bir ya da birden fazlası sizde var ise osteoporoza yakalanma ve kırık riskiniz yüksektir. Osteoporoz riskiniz olup olmadığını anlamak için Uluslararası Osteoporoz Vakfı tarafından hazırlanan BİR DAKİKALIK OSTEOPOROZ RİSK TESTİ ‘nden yararlanabilirsiniz.

* 1- Anne veya babanızda basit bir zorlanma veya hafif bir düşme sonrasında kalça kırığı oldu mu ?
Evet Hayır
* 2- Sizde basit bir zorlanma veya hafif bir düşme sonrasında kalça kırığı oldu mu ?
Evet Hayır
* 3- Üç aydan uzun bir süre kortizon içeren ilaç kullandınız mı ?
Evet Hayır
* 4 - Boyunuzda 3 santimetreden fazla kısalma oldu mu ?
Evet Hayır
* 5- Fazla miktarda alkol tüketiyor musunuz ?
Evet Hayır
* 6 - Günde 20′ den fazla sigara içiyor musunuz ?
Evet Hayır
* 7 - Sık olarak diare-ishal sorununuz oluyor mu? (Çölyak veya Crohn hastası mısınız ? )
Evet Hayır
• Kadınlar için
* 8 - Menapoza 45 yaşından önce mi girdiniz ?
Evet Hayır
* 9- Regl düzeniniz 12 ay süre ile aksadı, kesintiye uğradı mı ?
Evet Hayır
• Erkekler için
* 10- Testosteron seviyesinde azalmaya bağlı impotans veya libido kaybınız oldu mu ?
Evet Hayır

Eğer bu sorulardan birine yanıtınız evet ise bu konu ile ilgili bir uzman hekime başvurunuz.

OSTEOPOROZDA TANI NASIL KONUR ?

Kişinin öyküsünde ve yapılan fizik muayenede osteoporoz ile ilgili bir bulgu saptanırsa ve başka bir nedenden dolayı bile olsa çekilen Torakal,lomber,pelvis grafilerinde kemik yoğunluğunun yetersiz olduğu düşünülürse uzman doktor tarafından kemik mineral yoğunluğu ölçümü yapılarak tanı konulur.Bu amaçla en çok DEXA yöntemi kullanılır.

Resimde gösterilen şekilde çekim yapılır ve sonuç kişinin kemikteki dejenerasyonuda düşünülerek yorumlanır.

Buna göre T değerinin;

0-- -1 normal

-1- -2.5 osteopeni

-2.5 üstü osteoporoz

-2.5 + kemik kırık öyküsü yerleşmiş osteporoz olarak kabul edilir.

T değeri kişinin kemik yoğunluğunun genç erişkinle kıyaslandığı bir orandır.

OSTEOPOROZ NELERE YOL AÇABİLİR ?

A.KIRIKLAR ;

1.VERTEBRAL KIRIKLAR

En fazla gözlenen kırık tipidir.
Dörtte biri semptomatiktir.
Boyda kısalmaya, kifoz gibi spinal deformitelere, sırt ağrısına,akciğer fonksiyon bozukluğuna neden olur.

Yukarıdaki resimlerde vertebrada gelişen çökme kişide sırt,bel ağrısı, deformite ve boyda kısalmaya neden olabilir veya daha kötüsü kişi bunun farkında olmayabilir.

Burada kişinin yaşı ilerledikçe vertebrada gelişen deformiyete bağlı olarak boyunun kısaldığı görülmektedir.

2.KALÇA KEMİĞİ KIRIKLARI

Mortalite oranı yüksek kırıklardır. ( kırık sonrası ilk yıl mortalite % 25)
Kişinin yaşamını kısıtlayan ve yaşam kalitesini bozan olaylardır.

Yukarıdaki resimde görüldüğü gibi kalça kemiğinde gelişen osteoporoz nedeniyle gücü zayıflayan kemik, düşme sonrasında kolayca kırılabiliyor.

3.EL BİLEK KIRIKLARI

Vertebral kırıklar gibi daha genç yaştaki hasta grubunu etkiler.
El bileğinde ağrı ve deformiteye neden olabilirler.

B.KEMİK AĞRILARI ;

En önemli yakınmadır.
Özellikle sırt ve bel ,kalça bölgesinde yoğundur.
Kemik kırığı olmadan da ağrı olabilir.
Ağrıya bazen kramp ve yorgunlukta eşlik edebilir.

OSTEOPOROZDAN KORUNMA

Osteoporozdan korunmanın başlıca yöntemi tepe kemik kütlesine erişinceye kadar olan dönemde güçlü, sağlam kemik yapıyı oluşturmak ve sonraki yaşlarda kaybı engellemektir.

Yeterli ve güçlü kemik kütlesine sahip olursak ileri yaşlardaki kaybımızı daha az problem ile atlatabiliriz. Kemik kütlesi genetik faktörlere bağlı olarak değişebilirse de yaşam biçimimizi akıllıca düzenleyerek osteoporozu yavaşlatabilir ve hatta engelleyebiliriz.

A.ALDIĞINIZ KALSİYUM MİKTARINI ARTTIRIN

Kalsiyum sadece kemik sağlığı için değil, diğer vücut fonksiyonları içinde gerekli bir mineraldir .
Kalsiyum ihtiyacı ergenlikte, hamilelikte, emzirme döneminde ve menapozdan sonra artmakta günlük 1000-1500 mg’ a çıkmaktadır.
Bu gibi özel durumların dışında günlük gereksinim 800 mg kadardır.

B. ALINAN VİTAMİN D MİKTARI ÖNEMLİDİR

D vitamini kalsiyumun barsaktan emilimine ve kemikler tarafından depolanmasına yardımcı olan bir hormondur.
Günlük ihtiyacımız olan miktar 400-800 İU’dur.
Güneş ışığının etkisi ile ciltte, karaciğerde ve böbrekte sentezlenerek aktif D vitamini haline dönüşür.
İleri yaşlarda özellikle böbrekten yapımının azalması yaşlanma sonucu osteoporozun artmasına yol açan önemli bir durumdur.

C. ALKOL VE SİGARA KULLANIMINA DİKKAT

Sigara içmekten kaçının.Sigara içenlerde vücut kitle indexi ve östrogen miktarı azdır, erken menapoza girerler.
Alkol kullanımı ile kalsiyum emilimi azalır, atımı artar,beslenme alışkanlığı bozulur. Aşırı alkol tüketimi ( günlük 100 ml fazlası) önerilmez.

D. KAFEİN VE PROTEİN İÇERİĞİ FAZLA GIDA TÜKETİMİNDEN SAKININ

Aşırı kafein tüketimi kalsiyum atımını arttırır.(150 mg kafein-3 mg cal.)
Fazla protein tüketimi, özellikle hayvansal proteinler kalsiyum atımını arttırır.

E. EGZERSİZİN ÖNEMİ

Genç erişkinlerde egzersiz tepe kemik kütlesini arttırmakta ve böylece daha sonra görülebilecek kırık riski azalmaktadır.
Erken menapozal kadınlarda östrojen yetersizliğine bağlı hızlı kemik kaybı egzersizle yavaşlayabilmektedir.
Yaşlı erişkinlerde egzersiz yaşa bağlı kemik kütlesi azalmalarını geciktirebilmekte ve düşme insidansı ve düşme sonucu gelişebilecek hasarı azaltabilmektedir.

OSTEOPOROZDA EGZERSİZİN AMAÇLARI ;

1.Kas gücü ve kütlesini arttırmak,

2.Denge ve koordinasyonu geliştirmek,

3.Postürü düzeltmek ve deformiteleri engellemek,

4.Eklem stabilitesini sağlamak,

5.Kardiyorespiratuvar dayanıklılığı arttırmak,

6.Emosyonel stabiliteyi sağlamak, kişinin kendine güvenini arttırmak,

7.Hızlı kemik kaybını yavaşlatmak ve durdurmak.

Kemiklere yük bindiren; yani vücut ağırlığını kemiklerimize taşıtarak ayakta yaptığımız egzersizler kemiklerimizi uyararak güçlenmesine yardımcı olur. Ancak öne eğilerek yapılan hareketler omurga kemiklerinde kırılmaya neden olabileceğinden egzersiz sırasında bu hareketlerden kaçınılmalı ve düzgün bir duruş sağlayan sırt kaslarının kuvvetlendirilmesine çalışılmalıdır. Bu amaçla yürüme, yüzme ve doktor kontrollü bazı egzersizler önerilebilir.

OSTEOPOROZDA TEDAVİ

Amaç kemik yıkımının azaltılması ve oluşabilecek kırıkların önlenmesidir. Bu amaçla;

-kalsiyum ve vit-D,

-hormon replasmanı,

-yıkımı azaltan ilaçlar (alendronat, risedronat, kalsitonin, SERM türevi ilaçlar) kullanılabilir.

Kullanılacak ilaç tedavisinin belirlenmesinde dikkat edilmesi gereken pekçok kriter mevcuttur.

Başvurulan uzman doktor hastanın klinik durumuna göre bir ilaç belirleyip tedaviye başlar ve hastayı belirli aralıklar ile kontrol ederek tedaviyi izler.Önerilen kemik yoğunluk ölçümünün 2 yılda bir yapılmasıdır.

HRT (hormon replasman tedavisi ) en eski tedavilerden birisidir. Ancak günümüzde özellikle menapoz semptomları olan erken postmenapozal kadınlarda osteoporozun önlenmesi amacıyla kullanımı önerilmektedir. Östrojen hormonu progesteron ile birlikte ya da tek başına kontrollü olarak önerilebilir.

Bifosfanatlar son yıllarda üretilen ,ağızdan alınıma elverişli kemik yoğunluğunu arttıran ilaçlardır. Ülkemizde Etidronat, Alendronat, Risedronat,İbandronat bulunmaktadır. Alendronat ve risedronatın hem günlük ,hem de haftada bir alınabilecek ve risedronat,ibandronatın aylık formları mevcuttur. Yapılan çalışmalarda günlük, haftalık ve aylık alım arasında etkinlik ve yan etkiler bakımından fark bulunamamıştır. Bifosfanat kullanımına başlamadan önce olası hipokalsemiyi önlemek için kalsiyum ve D vitamini eksikliği varsa muhakkak düzeltilmelidir. Ancak kalsiyum ile bifosfanatların aynı anda alınması durumunda emilim bozulduğu için eş zamanlı alınmaması gerektiği unutulmamalıdır. Bifosfanatlar genelde iyi tolere edilen, önemli yan etkileri olmayan ilaç gruplarıdır.

Kalsitonin enjeksiyon ya da nasal sprey şeklinde tedavide yer almış, özellikle kırığı olan hastalarda ağrıyı da kontrol eden bir ilaçtır. En az 2-3 yıl süre ile kullanılmalıdır.

Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) yeni bir ilaç grubu olup östrojen reseptörlerine yüksek ilgileri olan, bazı dokularda östrojen etkisini taklit ederken, bazılarında antiöstrojen etki gösteren ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçlardan en iyi bilinenleri , her ikisi de meme kanserinin tedavisi için geliştirilmiş olan tamoksifen ile yeni bir ilaç olan raloksifendir. Raloksifen osteoporozun önlenmesi için kullanabilecek ilaç gruplarından birisi olarak günümüzde dünyada ve ülkemizde yeni bir tedavi seçeneği olarak yerini almıştır. Osteoporozu olan postmenapozal kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı bildirilmektedir.

Paratiroid hormonu kan kalsiyum ve fosfat düzeyini ayarlayan bir hormondur. Yüksek plazma konsantrasyonları kemik rezorbsiyonunu arttırırken, düşük dozlarda aralıklı olarak verildiğinde kemik formasyonunu arttırabilir. Özellikle ciddi osteoporozlu olgularda vertebra ve vertebra dışı kırıklara olan etkisi nedeniyle gelecekte önemli bir tedavi seçeneği olarak görünmektedir.

Kalsiyum diğer tedavilerin yanısıra günlük yeterli kalsiyumu alamayan menapoz sonrası kadınlara önerilen bir ilaçtır. D vitamini eksikliği olan kişilerde kalsiyumun D vitamini ile beraber alınması önerilmektedir. D vitamini seviyesi yaşla birlikte azalır. Kalsiyum ile birlikte uygulanan vitamin D tedavisinin kalça ve vertebra dışındaki diğer kırıkların oranını azalttığı ve serum paratiroid hormon düzeylerini düşürdüğü belirlenmiştir.